LIANE - Landesweites Integratives Autonomes NEtzwerk
für Frauen und Mädchen mit Behinderung und / oder chronischen Erkrankungen
in Baden-Württemberg e. V.
Netzwerkbüro
Selbstauskunft
Nachstehende Angaben sind freiwillig und werden nicht an Unbefugte oder unbeteiligte Dritte weitergegeben

 

 

Name
Vorname
Strasse
PLZ
Ort
Geboren am
Email
Telefon
Fax
Mobil
Günstige Anrufzeit
Organisation
Behinderung/Einschränkung
Ansprechpartnerin für
Was brauche ich?  
Ich bin Rollstuhlfahrerin Ja Nein
Ich nutze einen Elektrorollstuhl Ja Nein
Ich benötige eine Gebärdendolmetscherin Ja Nein
Ich benötige eine Höranlage bei Veranstaltungen Ja Nein
Ort
Datum
Unterschrift entfällt bei Übertragung per E-Mail



 


ZURÜCK